För att minska problemen med narkotika krävs fler åtgärder för dem med störst problem. 1990-talets nedläggningar av behandlingshem har inte ersatts av nya, trots att det finns ett stort behov. Socialt utslagna missbrukare som lever i en kaotisk situation och står långt ifrån samhället behöver oftast en vistelse på behandlingshem för att bryta sin negativa livscykel och förbättra sin livssituation. Därför är det väldigt bekymmersamt att Sverige, trots flera perioder av goda ekonomiska tider, fortfarande inte har prioriterat att bygga ut behandlingshem igen.
Kommunerna har vanligen öppenvård i egen regi, som kostar mycket mindre. För människor som kanske har jobb eller bostad och har en förankring till samhället är öppenvård ofta det bästa vårdalternativet. Särskilt i de större städerna finns kvalificerade program i öppenvården som är till stor nytta för många.
Stora nedskärningar har också skett i avgiftningsvård. Särskilt amfetaminister har numera oerhört svårt att få avgiftning, medan det tidigare var standard att erbjuda 4 – 5 dagars avgiftning. Avgiftning är vanligen ett första steg i en behandlingskedja och behövs för att bryta det akuta kroppsliga beroendet. Vård för amfetaminister har även på andra sätt hamnat i skymundan under de senaste åren och fokus har varit stor på LARO-behandling för heroinister.
LARO-behandling (läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende) har en mycket god evidens. Men det innebär ändå ofta en mycket lång, t.o.m. livslång, behandling med metadon, buprenorfin eller suboxone. De här preparaten har också biverkningar som t.ex. påverkar inre organ. Trots det saknas det på de flesta håll i landet alternativ till LARO. Personer som kanske hellre skulle försöka bli kvitt sitt behov av preparat helt, kan därför inte påverka vilken slags vård de får eftersom det ändå inte erbjuds några alternativ till LARO.
Rätt vård i rätt tid
Det finns många sätt att behandla missbruk på. En förutsättning för all behandling är dock personens egen motivation. De flesta människor med missbruk har ett livslidande – traumatiska upplevelser, övergrepp, att känna sig utanför och otillräcklig. Ett outhärdligt lidande kan slå livet i spillror, medan droger lindrar lidandet. Att droga blir en strategi för att må bättre, eller i vart fall överleva. Men samtidigt orsakar droger kontrollförlust, skam, skuld och låg självkänsla. Och fysiska och psykiska sjukdomar. Det är vanligt att bli socialt utslagen, dvs man hamnar utanför samhället och utan bostad. Förr eller senare når de allra flesta ett läge där de vill göra en förändring. Det är när människan själv upplever att man hon inför en vändpunkt i livet, som det finns goda möjligheter att hjälpa till.
Vilken hjälp behövs?
Vid ett omfattande och långvarigt skadligt bruk av narkotika eller läkemedel krävs en inre utveckling och förändring. Ofta behöver den som missbrukar hjälp för att hantera sitt lidande: stöd i att hitta nya strategier för att hantera problem som tidigare drogats bort, eftersom problemen inte försvinner av sig själva om bara abstinensen upphör. Det blir viktigt att lära sig att klara av situationer ensam. Omfattande psykiska problem måste också behandlas samtidigt med beroendet.
En förändring av den yttre situationen är också nödvändigt. Mötesplatser är viktiga för att hitta mänsklig samvaro. En känsla av sammanhang måste ersätta tomrummet som fylldes med drogerna. En del mötesplatser drivs av f.d. brukare och jargongen kan vara snarlik den tidigare. Många kan känna sig hemma och trygga i den miljön. Andra som bryter upp med missbruket behöver en ny identitet och ett nytt umgänge. Man kan t.o.m. tala om att byta ”social klass” eftersom socialt utsatta missbrukare befinner sig i botten av samhället.
Tillfrisknande är alltså en långsiktig process som kräver anpassning av insatsernas intensitet, omfattning och karaktär till individens förutsättningar, livssituation, utvecklingsfas och motivation.
Samsjuklighet – missbruk och psykisk sjukdom
Samsjuklighet är väldigt vanligt. Personer med samsjuklighet har också sämre sociala förmågor, svårast att följa ett behandlingsprogram och stort behov av stöd och uppföljning. Trots att samsjuklighet uppmärksammats mycket under de senaste åren faller många fortfarande mellan stolarna. Samspelet mellan psykiatri, beroendevård och socialtjänst har på många håll tydliga brister.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer
I Sverige finns nationella riktlinjer för missbruksvård som ges ut av Socialstyrelsen. Det finns fyra kategorier av insatser:
- Läkemedelsbehandling avhjälper abstinens. Droger frisätter dopamin och ger en stark känsla av välbefinnande. Det är ofta mycket påfrestande när tillförseln av dopamin stryps.
- Psykologisk behandling försöker förklara människans förmågor – hur och varför människor känner, tänker och handlar. Målet är att hitta strategier som hjälper individen att hålla sig drogfri.
- Psykosocial behandling kan vara motivationsinriktad (MI) för att stärka människan så att hon kan förändra sig. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en annan behandling som utvecklar färdigheter för att hantera risksituationer, tränar i ökat självförtroende och återfallsprevention. Familjeterapi kan också ingå och grundar sig på att mänskligt handlande och problem uppstår och sker i ett ömsesidigt samspel med andra människor.
- Psykosociala stödinsatser är bostad, sysselsättning, arbete eller studier. Brist på sysselsättning är ofta ett hinder för en lyckad behandling och återanpassning i samhället. Det är också en av de vanligaste orsakerna till återfall.
Det finns tyvärr flera problem med de nationella riktlinjerna. Ett grundproblem är att vården bara förklarar någonstans mellan 10 och 25 % av resultatet av en insats. Andra orsaker påverkar resultatet av behandlingen i en mycket högre utsträckning.
1. Behandlingsalliansen mellan behandlaren och patienten/klienten: kommer de bra överens; finns det ett ömsesidigt förtroende?
2. Patientens/klientens förväntan på terapins effekt: om det finns en tro på att behandlingen kan hjälpa är patienten/klienten mer uthållig.
3. Patientens/klientens specifika psykologiska, sociala och socio-ekonomiska förutsättningar.
De sista faktorerna: jagstyrka, socialt stöd och fattigdom alternativt relativt välstånd, har bedömts vara de mest avgörande faktorerna. Det här betyder att personerna med de svagaste sociala resurserna har svårast att upphöra med missbruket trots upprepade behandlingsförsök.
Riktlinjerna är rekommendationer
Ett annat problem är att riktlinjerna endast är rekommendationer. Det står kommunerna fritt att bortse från dem, något som kommuner påfallande ofta också gör. En kommun kanske satsar på en rekommenderad behandling, medan en annan kommun satsar på en annan behandling. Personen som behöver hjälpen saknar ofta möjlighet att välja den behandling som hen tycker passar bäst.
Bostadsinsatser:
Ett tydligt exempel är bostadsinsatser: riktlinjerna rekommenderar insatsen ”bostad först”. Detta är en bostad som inte kräver nykterhet utan utgår från att ett tryggt boende är en förutsättning för att hantera missbruket och alla konsekvenser. Bostadstrappor, där första steget kan vara ett härbärge, och nästa steg är ett korridorsboende, rekommenderas inte. Det är väldigt svårt att inte droga i en kaotisk miljö med inga eller få möjligheter att dra sig undan och där många andra drogar. Trots detta erbjuder väldigt få kommuner ”bostad först” och nästan alla tillämpar trappor. Resultatet blir som väntat: försvinnande få lyckas ta sig igenom hela vägen till ett eget boende.
Kommunernas prioriteringar
Som socialtjänsten är organiserad är arbetsrutiner och processer i första hand utformade för att se till att verksamheten inte överskrider sin budget. Behandlingar som är personalintensiva kostar, likaså att erbjuda flera olika behandlingar. Relativt sett, i jämförelse med hur mycket missbruk kostar samhället, ger behandling en samhällsvinst. Men kostnader som missbruk för med sig fördelas mellan landstingsfinansierad sjukvård, kriminalvård, försäkringsbolag osv. vilket innebär att för en enskild kommun är det dyrare att behandla än att avstå.
RFHL menar att kommuner behöver prioritera annorlunda och organisera sin verksamhet så att socialarbetares kompetens och evidensbaserat arbete värderas högre. Fler människor behöver få bättre stöd av kunniga och motiverade socialarbetare i ett humant Sverige. Men idag är arbetsbelastningen i landets socialtjänster mycket hög, medan vidareutbildningar och kompetenshöjande insatser är för få. Detta leder till stress och en hög personalomsättning. Eftersom missbruksvård är en statlig angelägenhet med nationella mål kräver RFHL att staten gör mer för att kommuner ska kunna erbjuda god missbruksvård.
RFHLs krav för en bättre beroendevård:
1. Det måste finnas god tillgång till avgiftning över hela landet, med separata platser för kvinnor och män. Så ser det inte ut idag.
2. Vårdformerna måste förbättras. Det räcker inte med att vårdgivare erbjuder en och annan åtgärd som finns med i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det är även viktigt att ett bra bemötande betonas. Och ett bättre och bredare utbud måste vara väl utbyggt över hela landet.
3. Idag finns ofta rätt till bra beroendevård enbart ”på papperet”. RFHL betonar att bra beroendevård förutom ovanstående innebär rätt till individbaserat stöd och behandling som utgår från den enskildes erfarenheter, problemformulering och önskningar. En bra beroendevård begränsas inte av tid eller ekonomi som sker idag.
4. Tillgång till LARO-behandling måste finnas väl utbyggd över hela landet, inklusive inom såväl kriminalvården som tvångsvården.
5. Brukarinflytandet och brukarmedverkan måste öka för att förbättra vårdens metoder, kvalitet och resultat. Dagens ”brukarenkäter” har, enligt forskning, visat sig ge en falsk bild av beroendevården. Det instrumentet måste förbättras och dessutom är reellt brukarinflytande och brukarmedverkan mer än enkäter och informationsutbyte under brukarrådsträffar.
